当地时间7月10日，美国癌症协会（American Cancer Society ，ACS）发布了将来10年全国性抗癌的重大计划，被称为“癌症预防和死亡率下降2030蓝图”。该计划的第一篇文章于同一天在全球影响因子最高期刊CA上发布——
此文详细分析了自1930年起至2010年后，这80多年间美国癌症死亡率的变化和原因，为未来降低癌症死亡率的工作规划了方向。
死亡率峰值已经过去
为什么选择癌症死亡率作为癌症控制的考察指标呢？
ACS在文章中表示，考察癌症控制的三大因素分别是——癌症发生率，癌症生存率和癌症死亡率。但是在具体的统计中，前两者受癌症检出率的影响较大，容易发生偏差。因此，死亡率是一个更客观的评价标准。
上图是1930年到2015年，美国男性和女性的癌症死亡率情况。可以看到，1930年到1990年，美国男性的癌症死亡率一直处于上升势态，而美国女性的癌症死亡率在略有下降之后在1990年附近也出现了一次上升。
全美癌症死亡率最高的年份是1991年，这一年的总死亡率是215.1/10万人，而到2015年，全美癌症总死亡率已经降到158.7/10万人，降幅达到26%。
如图所示，在大部分时间里，男性的癌症死亡率是高于女性的，在1990年（这一年是男性死亡率峰值），男性的癌症死亡率为279.8/10万人，女性为175.3/10万，到2015年，男性为189.9/10万，女性为135.8/10万，男性降幅32%，女性降幅23%。
升升降降是为啥？
ACS在文章中分析，男性在20世纪的癌症死亡率之所以一路高歌猛进，主要贡献来自吸烟引发的癌症，尤其是肺癌。
而女性在20世纪中叶出现的微微下降，主要是因为宫颈癌、肝癌、结肠癌、胃癌的死亡率下降。而1970年代起女性迎来一波癌症死亡率上升，主要得益于1940-1965年期间，女性抽烟人群的开花结果……
1990年起总人口中癌症死亡率的连续下降，主要是由于由于肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列腺癌死亡率的下降。这4种癌症在此之前承包了大约一半的癌症死亡贡献，因此它们死亡率一降，总死亡率也跟着降。
根据这批数据，ACS提出了癌症死亡率下降的三大要素——
1 预防。首先是预防。上升靠吸烟，下降靠不吸烟。吸烟与否极大的影响了以肺癌为首的许多癌症。
2 筛查。筛查的出现，极大的影响了结肠癌和宫颈癌的预后。此外，乳腺癌和前列腺癌虽然早筛还有不同程度的争议，但也是有贡献的。
3 治疗。手术术式的改进和并发症的减少使得手术死亡率降低，放射疗法的进步减少了患者的死亡率。同时，针对血液疾病和淋巴疾病的系统治疗的进步也降低了死亡率。
按病种看，对抗策略不同
虽然说总趋势在下降，但是具体到不同的癌症，其上升下降趋势和原因都是不同的。ACS针对几种常见癌症逐个进行了策略分析——
肺癌
肺癌至今依然是美国男性和女性癌症死亡的魁首，其实在中国也差不多……
ACS认为，肺癌的死亡率下降，直接归功于美国吸烟率的下降。美国男性吸烟率由1955年最高峰55%下降到了2015年的17%，女性吸烟率由1965年的峰值35%下降到2015年14%。
不得不说，这控烟成绩让人嫉妒……
中国2017年公布数据称，男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%。中国的吸烟男性情况还在美国的半个世纪之前，外加各种场合二手烟无法控制，女性吸烟率即便不高也要被二手烟熏出死亡率来。
不过，ACS指出，美国的吸烟率在下降的同时，烟民分布也出现了社会经济状况的变化——现在的烟民集中在低收入受教育程度低的弱势群体中，这样的情况使得他们的经济负担陷入恶性循环。越穷越抽，越抽越病，越病越穷，然后死了……
此外，吸烟相关的癌症超过12种，远不止肺癌，吸烟率的下降虽然是癌症总死亡率下降26%的最大功臣，但烟草依然是美国癌症死亡的第一致命因素。
根据2014年的癌症调查显示，现阶段，吸烟直接引发了19%的癌症，贡献了29%的癌症死亡率。
顺便给大家直观感受一下香烟的威力——
这张图是美国2016年吸烟率的分布情况，红色越深吸烟率越高。
这是2011-2015年美国肺癌死亡率分布情况，红色越深死亡率越高……
几乎趋势上完全一致的两张图。
胃癌
1930年，胃癌死亡率是全美男性死亡率头把交椅，在女性死亡率中排行第二。而如今，美国的胃癌死亡率连前10都挤不进去。具体数值上，男性死亡率从1930年的46/10万跌到了4/10万，女性则从35/10万跌到了2/10万。
这么牛逼的变化是怎么发生的呢？
两点：第一，公共卫生工作做得好，幽门螺杆菌感染率大大下降；第二，食物保存方式进步，主要原因是随着工业化的发展，冰箱普及了（腌制食物大大减少）……
就是这么简单，狂降胃癌死亡率竟然主要靠公卫和冰箱。
胃癌：妹想到！
冰箱：不敢当！
宫颈癌
宫颈癌的死亡率从1975年的5.6/10万下降到了2015年的2.3/10万。
这个下降主要得益于巴氏涂片法的普及，也就是我们现在常说的宫颈涂片，即便是在HPV疫苗出现的今天，宫颈涂片筛查依然是必不可少的手段。
其次在这40多年中，针对宫颈癌这样侵袭性疾病的治疗方法也发生了改变，比如手术从开大刀变成了腔镜，减少了并发症的发生几率。
ACS同时提到，据2016年数据统计，尽管美国已有47.5%的HPV疫苗接种率，这个接种率依然被评价为“较低”。
相比之下，中国不管是宫颈涂片筛查还是疫苗接种率都差得远呢……
肝癌
肝癌是主要癌症中少数在美国产生上升趋势的，从1975年的2.8/10万上升到2015年6.5/10万。
原因有四：第一，酒精摄入增多；第二，1960年到1980年代的HCV感染在21世纪才开花结果；第三肥胖率持续上升；第四，越南战争中感染肝寄生虫的老兵发病。
非霍奇金淋巴瘤的变动有点复杂， 从1975年到1997年，它出现了一个增长，之后又下降回到了1975年的水平。它在1975年的死亡率是5.6/10万，1997年达到8.9/10万，2015年回到5.7/10万。
在80、90年代的增高有相当部分原因是HIV在那段时间的高流行状态。此后的降低也是因为针对HIV的抗病毒治疗的引入，当然还有非霍奇金淋巴瘤本身的治疗水平的提高。
胰腺癌现在产生的机制不甚明确，早期筛查的办法没有确定，治疗也没有什么黄金手段。因此，在过去40年，美国胰腺癌的死亡率基本没有变化，维持在10.5-11.0/10万这个区间内。
你癌王还是你癌王。
人种之间的不同
虽然总趋势差不多，但各人种之间的癌症死亡率并非完全一致。
ACS在这方面也针对性的进行了统计，它分析，不仅基因上的不同导致了癌症死亡率的差异，各人种之间的文化差异也导致了死亡结局的差异。
比如说，乳腺癌就很受文化的影响，女性月经初潮情况（和儿时的饮食方式关系很大）与生育模式，受到族群文化的影响的同时，反过来影响女性乳腺癌的死亡率。
按人种分类的癌症死亡率情况，浅蓝色线是非拉丁裔黑人，红色线是费拉丁裔白人，灰色线是美国印第安人和阿拉斯加土著，黄色线为拉丁裔，深蓝色线为亚裔和太平洋岛国人群
此外，一些族群的癌症死亡率极受经济因素影响。比如美国黑人和美国阿拉斯加地区的土著，他们的癌症死亡率高，有很大因素是由于族群中贫困人口占比高。贫困也被NCI领导Samuel Broder归类为“致癌因素”。
在癌症的干预手段方面，ACS在文中指出，一种新的有效的前期干预，比如早期筛查，在不同族群中的使用分化非常严重。因此也就会导致族群之间最终的死亡率出现严重分化。一些贫困人口较多的族群，在死亡率的下降上会远慢于能够轻松获得干预手段的族群，甚至于当后者已经因此出现死亡率下降的时候，它的死亡率还在上升。
一个典型的例子就是黑人妇女的乳腺癌死亡率与白人妇女相比，在1970年代时，两者还保持着相当的涨势，但1980年乳腺癌筛查手段一出现，两者的命运就出现了分叉——
相同的情况还出现在同期出现筛查干预的结肠癌上——
总的来说，在这份“蓝图”中，ACS倡导的主要方向还是预防，上医治未病，不得病最好。能通过改变生活方式和生活环境来不得癌症，是降低癌症死亡率的最优方案。
对抗癌症的顺序是预防大于筛查大于治疗，不论是从经济负担角度还是人道主义角度，这都是最好的。
当然，对中国来说，蓝图什么的……先……把烟控了行不。
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