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问医生

相比术前,术后CEA才是结肠癌预后评价的一把手

2018-01-20医学界
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核心提示:以术前CEA水平评判结直肠癌预后,或许真的要成为历史了……

  今天,我们来聊一个没啥可聊的东西,对,一种肿瘤标记物,又对了,癌胚抗原(CEA)!哈哈,果然没啥好聊的,告辞!

  但是,慢着,如果就这样走掉,领导又该找我谈话了。

  所以,回来回来!界哥不辞辛苦,大浪淘沙,终于扒出了CEA背后非常有意思的宫斗小故事。快搬小板凳坐下,我们来聊聊人生。

  1

  不着急,先八一八CEA的前世今生

  CEA是一种常见的肿瘤标志物,存在于结直肠癌细胞膜和胚胎黏膜细胞上。通常情况下,治疗前的CEA水平被认为与肿瘤分期和组织学分级存在一定相关性,研究表明,有28%的A期和45%的B期患者CEA会升高。

  术前CEA水平正常的患者手术治愈率高,术后不易复发;

  而术前CEA已升高者则大多数已有血管壁、淋巴系统和神经周围侵犯和转移,预后较差。

  治疗后,CEA用于动态监测肿瘤复发,持续升高提示肿瘤复发和转移的可能。

  术后1-6周,若CEA由较高水平降至正常水平,表明肿瘤已彻底切除,预后良好;

  若CEA短期下降后又升高,提示肿瘤复发或转移。

  中国结直肠癌诊疗规范(2017版)建议患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA水平。这么看来,临床上结直肠癌患者术前CEA水平似乎更有意义。术后短期的疗效评价监测也依附术前CEA水平的正常,远没有重要到撼动术前CEA检测地位的地步。

  古人说了,学贵有疑。术前CEA水平真的那么重要吗?处在附属地位的术后CEA能否有机会农奴翻身把歌唱?

  当然!总是有第一个吃螃蟹的勇者。这可不是一次简单的挖墙脚,成功的人已经挖上了JAMA oncology的大舞台。

  到底怎么回事?嗯,先买个西瓜吧,又大又甜,还容易听懂。

  2

  判断结肠癌预后,术后CEA完胜术前!

  这是一项由美国纪念斯隆-凯特林癌症中心外科学系的Martin R. Weiser博士发表在JAMA Oncology上的回顾性研究,选取2007-2014年间美国纪念斯隆-凯特林癌症中心的1027名结肠癌Ⅰ-Ⅲ期患者,评价术前术后CEA水平与结直肠癌预后之间,到底谁才是真正的幕后一把手。

  答案果然出人意料,相比术前CEA,术后CEA水平对于结直肠癌患者预后更具重要意义。患者术后而不是术前CEA水平升高,尤其是发生在术后12个月内,其复发风险会大大增加。

  该研究经过严格筛选,剔除不符合入组标准的患者,包括手术前CEA数据不完全者、既住5年内有癌症病史者、手术前有化疗或放疗者、手术为姑息性切除术者。

  CEA定义标准

  CEA正常:≤5.0ng/ml;CEA升高:>5.0ng/ml。

  手术前CEA:手术前最近一次的CEA值;

  手术后CEA:手术后12周内辅助化疗前最后一次CEA值。

  所有患者分成3个组

  手术前CEA正常组、术前CEA升高术后正常组、以及手术前后CEA均升高组。

  在符合研究要求的1027名患者中,715名(69.6%)患者的术前CEA是正常的, 312名(30.4%)患者术前CEA升高。而在这312名术前CEA升高的患者中,199名有明确的术后CEA水平记录,其中142名患者术后CEA水平正常,57名患者出现术后CEA水平升高。

  在该研究中,研究者分析了患者的3年无复发生存期(3-RFS)与术前或术后CEA水平之间的关系。

  研究结果显示:

  312名术前CEA升高的患者中,其3-RFS比例为82.3% (95% CI, 77.1%-86.6%) ;

  715名术前CEA正常的患者中,其3-RFS比例为89.7% (95% CI, 87.0%-92.0%) 。

  即:手术前CEA正常的患者比手术前CEA升高的患者(包括术后CEA正常和升高)提高了7.4%的3-RFS比例,风险比为1.68( 95%CI,1.19-2.39;P =0.05)。

  从以上数据来看,术前CEA水平正常的确蛮重要的。

  在57名术前术后CEA均升高的患者中,其3-RFS比例为74.5% (95% CI, 61.4%-84.3%);

  在857名术前CEA正常(715名)或术前升高但术后CEA正常(142名)的患者中,其3-RFS比例为89.4%(95%CI,86.9%-91.5%);

  即:术后CEA正常的患者比术后CEA升高的患者提高了14.9%的3-RFS比例,风险比为2.53 (95% CI, 1.44-4.44; P = 0.001)。

  在142名术后CEA水平正常的患者中与715名术前CEA正常的患者相比,风险比无显著差异。

  也就是说:

  即便术前CEA水平升高,只要术后能恢复到正常水平,仍然不影响其3-RFS。

  但术后CEA依然升高的患者就要注意了,其3-RFS比例(74.5%)相比术前CEA正常组(89.7%) 和术前升高但术后正常组(87.9%),均大大降低。

  此外,多因素分析发现,手术后CEA水平升高是导致无复发生存时间过短的重要独立因素,而术前CEA升高术后正常则不是。

  简言之,术后CEA有望转正了!以前我们总是将术前CEA水平看的太重,是时候扭扭脖子,正眼瞧瞧术后CEA水平了。

  3

  瑕不掩瑜,为术后CEA正名

  一个好的paper自我检讨也很重要。

  所以,该研究也不可避免地存在一些局限性,它仅回顾了一所癌症中心的数据,没有涉及到多中心研究,结论是否存在偏倚,还有待进一步论证。

  还有,研究尚未考虑到可能影响CEA升高的其他因素,包括吸烟、胃炎、消化道溃疡、肝脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及急性或慢性炎症状况等,都可能引起CEA假阳性,影响结果准确性。

  但不可否认,这篇文章给我们按部就班的结直肠癌预后评价,注入了一股新鲜血液。就可手术根除的结肠癌预后而言,术后CEA或许比术前CEA更具指导意义。

  该研究中,手术前CEA升高的患者经手术后有70%以上CEA恢复正常,而术后CEA正常与术前CEA正常者的无复发生存时间相似。这也给了医生和患者信心,手术前CEA升高不用太担心,只要能在术后恢复正常,患者预后不比术前CEA正常差。

  不过我们也不宜夸大术后CEA的预后作用,临床上,单凭CEA升高是不能对结肠癌进行诊断的,更多依赖于目前先进的影像技术和内镜检查。尽管手术前CEA并不能对结肠癌起诊断作用,对其预后也缺乏指导性意义,但对肠癌高危人群的筛查,CEA还是功不可没的。

  此外,该研究提示,术后CEA升高的结肠癌患者复发时间较早,尤其术后12个月内,属于高风险阶段。因此,术后CEA升高的结肠癌患者,在术后1年内应适当增加复查次数,必要时制定个性化的监测方案。

  最后再提醒各位朋友,本研究结论仅适用可手术根除的结肠癌患者,对于晚期和其他治疗方式(化疗、放疗和靶向治疗等)患者,暂不适用哦。

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