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问医生

化疗会加速肿瘤患者死亡?

2017-11-18网易菠萝
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核心提示:对于病人,绝不应该盲目相信伪科学和民间游医,一味排斥,甚至彻底抛弃化疗这个选项,导致耽误病情。

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  目前有效的癌症治疗手段已经越来越多,比如靶向药物、免疫治疗和细胞治疗。但一来新疗法并不是对所有病人有效,二来它们的费用非常昂贵。对中国的大多数病人,更多还是依赖于三种传统手段:手术、化疗和放疗。

  传统并不等同于无效或落后,但由于最近煽动性伪科学文章的泛滥,很多人对这些传统方法,尤其是化疗产生了很深的误解,认为“化疗毫无作用,仅仅是医院赚钱的工具。由于副作用大,化疗实际会加速病人死亡。”

  这是纯粹的谣言。

  我举双手双脚支持研究更好的药物替代简单化疗药,因为化疗药物并不完美,主要是副作用太强。从情感角度,副作用让亲人朋友受苦;从科学角度,副作用严重限制了它的使用范围。但如果说化疗毫无效果,则是睁眼说瞎话,如果由此而拒绝治疗,投入“神医”怀抱,则更是误入歧途。

  化疗药物的真相到底是怎么样的呢?

  今天菠萝尝试点评6个对化疗常见的误解,欢迎大家留言讨论,或者分享身边关于化疗的故事。

  误解:化疗药物来自生化武器,全是毒药。

  真相:第一个化疗药物确实是由生化武器改造而来,但它是经过严格科学验证的。

  大家可能知道,最开始的化疗药物出现在上世纪40年代,来自世界大战中的生化武器:芥子气。化学武器如何成了化疗药物?难道真的是毒药就可以拿来治癌症么?远没有那么简单。

  美国当初为了研究芥子气致死原理,派科学家去研究被这种毒气杀死的人,结果发现无一例外,这些人体内淋巴细胞几乎全部被破坏。这个研究报告发表后,有人开始研究更强的毒药,准备迎接第三次世界大战,但耶鲁大学的两名药理学教授脑洞大开: 既然芥子气能杀死正常淋巴细胞,是否也能杀死淋巴癌细胞呢?能否改进芥子气,然后用于治疗淋巴癌和白血病呢?

  果不其然,临床试验结果证明,芥子气改进后得到的“氮芥”类化疗药物,对淋巴癌、白血病等有不错的效果,因此直到今天还在使用。

  可见,芥子气之所以被用于尝试治疗淋巴癌,并不是胡乱抓一个毒药来尝试,而是建立在它能高效杀死淋巴细胞的客观证据上。“氮芥”作为化疗药物的鼻祖出现,固然有一定意外的因素,但其背后每一步都是有科学依据的。在它之后出现的其它化疗药物,绝大多数也都经过了严格的科学和临床论证,比如砒霜治疗某些白血病效果也很好。

  药,剂量是关键。氮芥,砒霜,用多了是杀人毒药,用适量则是救命的良药。知其然,知其所以然,才是科学的根本态度。

  误解:没有一个人是化疗治好的。

  真相:单靠化疗就能“治愈”一些癌症。

  很多癌症早已不是绝症,癌症的存活率在过去几十年中有了非常明显的变化。科学家和医生一般不喜欢用“治愈”这个词,但可以放心地说,长期带癌生存是很常见的。

  每种癌症生存率大幅提高的原因不一样。其中,乳腺癌前列腺癌肠癌的进步主要是因为早期筛查技术,更好的手术和新型药物的使用,但对睾丸癌、白血病和霍奇金淋巴癌来说,则几乎全部归功于化疗药物!

  从现在的5年存活率(美国)来看,睾丸癌是98%,霍奇金淋巴癌85%,儿童急淋白血病85%。对于这些病人来说,化疗是最主要的治疗手段,很多时候,仅仅靠化疗,病人就可以活超过20年,其实可以说是真正治愈的。

  因此,网上谣言为了博取眼球,把化疗药物说成一无是处,谋财害命的毒药,显然是靠着大家对现实情况的不熟悉,睁眼说瞎话,忽视了无数被化疗拯救的生命。

  误解:如果无法治愈病人,化疗就是无效的。

  真相:绝大多数化疗的目的是延长病人生命,而非治愈。

  癌症是个顽疾,单靠化疗,乃至任何药物就治愈的癌症病人还是少数。更多的时候,尤其是对晚期癌症的治疗,现实的目的是延长病人生命,特别是有质量的生命,而并非治愈。由于不切实际的希望,有人因为化疗没能治愈癌症,就得出“化疗无用论”,这是不公平的。

  对于很多癌症,化疗虽然不能治愈,但能显著延长生命。一方面,这让病人有机会和家人朋友一起完成更多心愿,但更重要的,让病人有机会等到新的更好的疗法出现。

  在沙漠中行将渴死的人,给他一点水,虽然可能是“杯水车薪”,但至少给了他再走几公里去寻找绿洲的机会。怎么能说这点水没用呢?

  比如,美国有个小女孩叫Emily Whitehead,她5岁得了急性白血病,前后经历了两轮化疗,最后还是复发。可能很多人会说化疗是失败的,但事实上,正是化疗让她多活了两年(2010到2012),这才等到了CAR-T疗法的出现,成为了第一个尝试这种疗法的儿童。由于疗效惊人,而且长得卡哇伊,她成了目前世界上最有名的癌症病人。

  没有化疗,就没有Emily的故事。

  误解:化疗药物都差不多,医生都是随便用。

  真相:每个化疗药物作用机制都不同,现代化疗都是使用药物组合,而且随时都在优化。

  临床常使用的化疗药物有几大类,几十种,现在已经很少使用单一药物,都是使用几种化疗药物的组合,因为研究发现某些化疗药物组合之后,比单独使用效果好很多,经常会1+1>2。

  这不难理解,杨过的全真剑法还行,小龙女的玉女剑法还行,但双剑合璧后的玉女素心剑法杀伤力不是一般的强,金轮法王见了都要跪。

  对于不同的癌症,使用的化疗药物组合是不同的。比如淋巴癌常用的叫“CHOP组合”,包括了3种化疗药物+1种激素(Cyclophosphamide,Hydroxydaunorubicin,Oncovi,Prednisolone),而治疗睾丸癌常用“VIP组合”,是3种不同的化疗药物(Vinblastine,Ifosfamide,Platinol)。

  这里就出现了两个关键问题:

  1、怎么知道哪种癌症用哪种化疗?

  2、怎么知道哪些化疗药物组合起来好?

  先说第一个问题,为什么不同癌症要选不同的化疗药物呢?这个主要是临床数据决定的。CHOP组合治疗淋巴癌效果较好,而VIP治疗睾丸癌则不错,反过来就不太理想。哪种癌症用哪种化疗效果最好,很难预测。比如为何淋巴癌对CHOP响应好,其中的科学原理其实到现在都还是“黑匣子”。

  一阳指为啥克蛤蟆功?古墓为啥克全真?小龙女能不能打过欧阳锋?每个人都有自己的理论,但其实没关系,有效就行。

  再说第二个,如何找最佳药物组合?不是瞎试,往往是有点科学依据的。X和Y两种化疗药要想1+1>2,首先两个药的特点不能太类似,最好能优势互补。

  这很像唱歌,优秀的组合大多需要风格接近但不雷同,最好互补,比如羽泉,S.H.E。阿杜和杨坤如果搞个“烟嗓二人组”,只会傻傻分不清楚。

  像CHOP组合,使用的3种化疗药物都能杀死癌细胞,而且原理都不一样,组合在一起,再配合激素就能达到更好的效果。

  最优化疗组合方案并不是一成不变的,而是随时在调整改进。如果有证据说明新的组合更好,那大家就会用新的疗法。比如对于淋巴癌,CHOP疗法是经典疗法,多年来,很多人都尝试了各种新的化疗组合和它做比较。有些新方案,比如ACVBP(另外5种药物的组合),在一些病人身上效果更好,于是就有医生采用了新的化疗方案。

  总之,癌症很凶残,咱们要用最佳姿势群殴。

  误解:靶向药肯定比化疗药高级,效果更好。

  真相:化疗药和靶向药的界限很模糊,某些“化疗药物”其实是靶向药物。

  总体来说,靶向药物是比化疗更新一代的抗癌药,第一个真正的靶向药物是2001年上市的格列卫,而现在大家听得最多的应该是治疗肺癌的易瑞沙。

  很多人觉得靶向药高大上,化疗药矮丑穷。以“价”取人是这么回事,因为靶向药物就一个字:“贵”,一个月上万,乃至上10万都不奇怪,化疗药物则比较便宜。

  但靶向药物真比化疗药物好很多么?

  还真不一定。

  首先,靶向药物其实也是化疗药物,只不过是“定向设计”的化疗药物。“靶向药物”是指针对肿瘤中的特异蛋白靶点而设计的化疗药物。靶向药物的核心有两点:第一,作用靶点清楚,第二,靶点是对癌症重要,最好是只有癌细胞才有的基因。

  而相对的,化疗药往往不符合这俩要求:它们或者靶点不清楚,或者靶点不是癌症特有的。

  但随着科学的进步,我们发现有的“化疗药”其实就是靶向药物。

  有个著名的药物叫Thalidimide(沙利度胺),它出名不是因为疗效,而是毒性。它曾经有个艺名叫“反应停”,在欧洲和日本上市,被用于治疗孕妇的妊娠反应。但意外发生了,因为谁也不知道它对胚胎毒性巨大,导致上万名畸形儿童出生。他们几乎没有四肢,俗称“海豚宝宝” ,多数活不过3岁。当这个毒性被发现后,这个药迅速被撤市。

  故事并没有结束,当科学家在研究它的副作用原理时,有人意外发现沙利度胺能有效治疗一种罕见癌症:多发性骨髓瘤。经过多年严格临床试验,2006年,这个一度被打入冷宫的药物,被FDA批准上市,用于治疗多发性骨髓瘤,在新的领域发光发热。

  但有一个问题,没人知道它到底是怎么杀死癌细胞的。从这个意义上来说,它只能算是一个化疗药物,而非靶向药物。

  但从2010到2014年,日本,美国和瑞士的科学家陆续揭开谜底,沙利度胺类药物实际是不折不扣的“靶向药物”,它的靶点是CRBN基因,特异性非常好。这个发现,不仅解释了为什么它能杀死多发性骨髓瘤,而且也能解释孕妇使用后,为什么会导致“海豚宝宝”(具体原理有点复杂,此处省略N万字)。

  我相信还有更多“化疗药物”其实是“靶向药物”,只是科学家还没搞清楚罢了。因此没必要听到化疗药物就觉得低人一等。

  误解:化疗药物只会破坏免疫力。

  真相:不少有效的化疗药物都能激活免疫系统,是“免疫药物”。

  “免疫疗法”最近红遍大江南北,定义是靠激活免疫系统来治疗癌症的药物。我们通常叫化疗一代疗法,靶向药二代疗法,免疫药三代疗法,这所谓的几代主要是根据概念出现的时间顺序,而不是疗效,最近有些免疫药物表现很好,我们当然推崇,但不能因为化疗药出现早就认为它一无是处。

  TFBoys最近很火,但它就一定比小虎队强么?咪蒙最近很热,但她就一定比木子美更女流氓么?支持新同学不必否定老前辈。

  何况,化疗药、靶向药、免疫药真的是傻傻分不清楚的。

  刚才我已经说了,有些“化疗药”,其实是靶向药,如果你对此有点惊讶,那这里菠萝要放个更大的炸弹:很多临床有效的化疗药物其实都是“免疫药物”。

  科学上一直有个大谜团:同样都能杀死癌细胞的药物,有些临床非常有效,有些几乎无效。这个问题在几十年中,无人能解释,大家只是默默使用有效的药物。

  直到免疫系统和癌症的关系被研究后,开始有证据表明,临床作用特别显著的化疗药物,很多能一石二鸟:不仅能杀死癌细胞,而且能激活免疫系统。换句话说,很多有效的化疗药物其实也是 “免疫药物”。

  大家不都说化疗破坏免疫系统么? !你现在告诉我化疗药物可以激活免疫系统?

  嗯,一边破坏,一边激活。

  众所周知,化疗药物杀死癌细胞同时,最大副作用就是杀死大量免疫细胞,所以说它破坏免疫系统是对的,但是,化疗药物并不会杀死所有免疫细胞,总会剩下一小戳幸存的免疫细胞,对癌细胞还有点战斗力。好的化疗药物虽然不幸杀死了很多免疫细胞,但能激活剩下的精英,帮助它们更好地杀死癌细胞。比如,常见的化疗药物多柔比星,除了直接杀死癌细胞,还能帮助免疫系统识别癌细胞。

  最近有句话很流行:“或许一切有效的抗癌药物本质上都是免疫药物。”虽然目前很难证实,但我相信如果一个药只能杀死癌细胞,而不能激活免疫系统,那是不好使的。

  化疗和免疫系统的关系非常有意思,也非常复杂,我也还在学习,这里就不多说了,总之,我相信有效的化疗药物能激活病人剩余的免疫系统对抗癌细胞,这才是它们临床有效,甚至治愈癌症的根本原因。

  小结

  化疗药不完美,副作用严重限制了它的使用。但它不是简单毒药,其中包含的科学原理非常复杂,有些化疗药物其实是靶向药物或者免疫药物。和新型药物比起来,它的研究价值毫不逊色。由于化疗相对低廉的费用,它仍然会是多数癌症治疗的主力。

  对于病人,绝不应该盲目相信伪科学和民间游医,一味排斥,甚至彻底抛弃化疗这个选项,导致耽误病情。

  作为研究者,我们的任务就是和医生一起,认真研究化疗的作用机制,尤其是对免疫系统的影响,争取找到化疗药物、靶向药物、免疫药物的最佳组合,达到更低的副作用,和更好的治疗效果。

  (原标题:那些年,被深深误会的化疗)

  参考文献

  1.http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/thehistoryofcancer/the-history-of-cancer-cancer-treatment-chemo

  2.Trends in cancer mortality in the Americas, 1970–2000. Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):489-511.

  3.Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial. Lancet. 2011 Nov 26;378(9806):1858-67

  4.Immunogenic cell death in cancer therapy.Annu Rev Immunol. 2013;31:51-72.

  5.Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J Med 1999;341:1565-1571.

  6.Identification of a primary target of thalidomide teratogenicity. Science. 2010 Mar 12;327(5971):1345-50.

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