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胰腺癌:“花衣服”下的伪装者,识别了再谈治疗!

2017-10-26医学界
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核心提示:胰腺癌被称为“癌中之王”,发病率几乎等于死亡率。胰腺癌的治疗处境为何那么困难?胰腺癌治疗的突破点在哪里?

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  被“誉”为癌中之王

  不是没原因

  胰腺癌以“难发现、易转移、难治疗”著称。它总体治疗效果在癌症中是最差的,其发病率几乎等同死亡率。目前,胰腺癌占肿瘤相关致死的第4位,预计到2030年达到第2位。5年生存率仅7%,在所有肿瘤中排倒数第一,且只比十几年前的4%提升了3个百分点。

  “我认为现在胰腺癌治疗进入了瓶颈期,虽然外科手术越来越精细,越来越能做到根治,安全性也很高。但手术做再好,胰腺癌的远期生存率也没有得到质的提升。”

  这是中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院郝继辉副院长对胰腺癌治疗现状的评价。

  那么作为癌中之王,胰腺癌举步维艰的治疗困境是怎样造成的?科学家们将如何在挫败中砥砺前行?

  一、误诊很常见,消化、内分泌、肝胆、骨科医生要注意了!

  早期胰腺癌(Ⅰ-Ⅱ期)有根治性手术切除机会,中位生存期可达到20个月,但发现率只有20%-30%;晚期患者只能进行姑息性化疗,但效果差,中位生存期只有6个月。看得出两者间有明显差别,可惜胰腺癌早诊率太低,这大大制约了治疗效果。

  世界范围内如此低的早诊率,一方面是大众对胰腺癌认知不足,甚至对胰腺位置、功能等基本常识不清楚,很难在初期找对就诊科室。另一重要原因是医生误诊,胰腺是腹膜后位器官,普通查体难以发现肿物;且胰腺癌缺乏特异性临床表现,容易与其他疾病混淆。

  胰腺癌易被误诊为哪些疾病?

  郝继辉:

  胰腺癌常见表现是腹痛、消瘦、黄疸,它有多个“花衣服”,喜欢伪装自己,常被误诊为胃肠疾病、糖尿病、肝胆疾病,甚至腰椎间盘突出腰肌劳损等。

  胰腺临近胃肠道,又属于消化器官,容易表现为消化道症状,如腹胀、肠胃不适、消化不良。我们发现,60%的患者为此做了胃镜,无结果或检查出慢性胃炎、浅表性胃炎,给予胃肠药物,但没有效果。

  有些患者因消瘦和血糖升高前往内分泌科,但血糖始终降不下来,消瘦程度也很剧烈。这种情况要高度关注,胰腺癌患者60%-70%伴有糖尿病。有些人表现为皮肤黏膜黄染,被认为是肝胆疾病,如肝炎、胆结石等,其实是胰腺肿瘤造成胆管梗阻,引发的梗阻性黄疸。

  由于神经累犯,胰腺癌晚期疼痛强烈,很多人主诉腰腿疼,在骨科就诊,医生常排查是否有腰椎间盘突出、腰肌劳损等,很少想到是胰腺出了问题。

  临床上误诊案例特别多,所以除了大众认知,医生的鉴别能力也需提升。消化科、内分泌科、肝胆科、骨科首诊的患者很多,这些科室医生要警惕。基层医生也要转变头痛医头脚痛医脚的诊治思维。

  若想进一步诊断,可以做CT薄层动态扫描或核磁共振、PET-CT、超声内镜等,另外,液态活检(如循环肿瘤DNA、microRNA)也可作为辅助诊断方法。

  与低早诊率相伴的是,由于生活方式改变(高脂高热量饮食少运动等),胰腺癌发病率越来越高,尤其北上广。天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科刚成立时,只有30来张床位,现在扩展到60张,但还是供不应求,排队等候诊治的患者有八九十个。发病率增高,治疗效果没有提升,是胰腺癌面临的重大问题。

  二、治疗突破还得靠药物,要找对驱动靶点

  胰腺肿瘤中癌细胞只占20%,其他是纤维化成分,药物不能很好进入,这是治疗效果不佳的原因之一。而胰腺乏血运、乏氧理论等试图说明其易转移的特征。

  所以,手术是目前胰腺癌唯一公认可达到根治的方法,药物治疗(或综合治疗)只是姑息和延长生存,尚无质的突破。化疗药物有效率并不好,只有约20%。相比之下,近年出现的靶向药物却从根本上改变了乳腺癌、肺癌的治疗效果;PD-1/PD-L1抗体在肺小细胞肺癌、淋巴瘤、肾癌、恶性黑色素瘤等治疗中也非常热门,但在胰腺癌,没有明显阳性结果。

  胰腺癌治疗的突破点在哪里?

  郝继辉:

  我认为胰腺癌远期治疗率有赖于综合策略的提升;关键驱动基因或驱动靶点的发现,可能为未来药物治疗带来新的希望;免疫治疗仍是胰腺癌很有前景的治疗手段。

  天津医科大学肿瘤医院的研究团队也一直致力于此,围绕胰腺癌微环境如乏氧微环境、免疫微环境进行了系列研究。作为国家杰出青年基金支持的课题,我们的成果刚刚在国际胃肠病领域排名第一的权威杂志《Gastroenterology》 (IF:18.37)发布。

  我们发现,IL-35可以趋化单核细胞这一免疫细胞,到达胰腺局部,进而促进单核细胞分泌一些促血管生成因子,通过VEGF非依赖途径促进胰腺癌血管形成,为胰腺癌转移提供条件。这个研究填补了胰腺癌血管生成领域的空白,提出了免疫可以参与血管新生的概念,揭示了胰腺癌对于传统以VEGF为靶点的抗血管生成药物治疗无效的原因,为未来胰腺癌治疗提供了新思路。

  我们还在小鼠体内进行了转化性探索,发现抗IL-35中和抗体显著降低了小鼠胰腺癌模型瘤体内浸润的单核细胞数量、微血管密度及肿瘤体积。这提示IL-35是一个具有前景的胰腺癌抗血管生成治疗靶点。

  下一步转化研究中将采用IL-35抗体联合传统化疗药物,两者协同增效,有望提高胰腺癌局部控制率和远期效果,为新的治疗方案和策略提供依据。

  三、效果差就放弃治疗是错误认知

  很多地区医生在诊断胰腺癌后,给患者传递的就是“一张死亡通知单”。尽管胰腺癌很难治,效果不佳,但绝不意味着要放弃治疗。在专科机构,经过多学科讨论和诊治,在一定程度上是可以延长生存期、提高生活质量的。

  放弃治疗可能失去什么?

  郝继辉:

  有些医生诊断胰腺癌后,本来可以手术的,会说,即使手术也意味着死亡;或因手术太难(胰腺癌是普外科最难的手术,不熟悉者要用8-9个小时,熟练者也需3-4小时,手术风险也很高),很多地方医生不会做,自主放弃,而且也未推荐患者到专业机构。

  其实能做手术意味着有生存机会。1995年,在我还是小医生的时候,手术死亡率的确特别高,可以说做一个死亡一个。现在随着技术进步,对手术控制的提升,手术风险已降到1%以下,即100个手术患者只有1例因手术死亡。

  还有个问题是,很多医院不强调综合治疗,切除肿瘤就让患者回家,可谓治疗结束了。事实上,手术患者在术后1年半是道坎儿,很多出现复发转移。专科医院特点在于综合评估和诊疗,配合术前和术后辅助性治疗等,尽可能实现好的控制。

  注:10月27-29日,由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主办、天津市肿瘤医院协办的“2017年第十一届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会”将于名城天津召开。同期,将启动中国抗癌协会天津市胰腺癌专业委员会成立仪式。

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