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问医生

啥癌都要切之而后快?等等先别急!

2017-09-28医学界
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核心提示:最近发表的一篇研究告诉我们:不是所有的甲状腺癌都需要手术。

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  关于低危甲状腺乳头癌(papillary thyroid cancer, PTC),日本有相关研究表明,除了手术治疗外,还可以选择进行动态监测。但因为研究太少,说服力不强,所以并未在全世界普及。对于绝大多数国家,临床上遇到低危PTC,还是会选择手术切除。

  可是,如果可以不手术,那手术是不是就属于一种“过度治疗”了呢?

  必须是啊!手术毕竟还牵扯到麻醉、手术风险等问题,当然是能免就免。

  最近有一项研究给又给临床增添了信心:PTC其实可以选择保守的,当然了,这种保守不是“天要下雨娘要嫁人”的消极等待,而是对肿瘤进行积极主动的动态监测。

  

  该研究结果于2017年8月31日发表于《JAMA耳鼻咽喉头颈外科杂志》(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg)

  1. 除了手术,还有其他选择

  这项队列研究纳入了291例低危PTC患者(肿瘤直径≤1.5 cm)。对这些患者进行动态监测后发现,大多数肿瘤在数年的观察期间保持不变。肿瘤体积可以预示肿瘤增长速度并有助于肿瘤生长的早期识别。

  所以,低危PTC并不是必须立即手术,而是可以采取动态监测。可是动态监测说着简单,都监测啥指标?大多数肿瘤在监测期间会出现什么样的变化、是否有规律可循?监测期间什么情况下需要手术呢?关于这些问题,虽然没有确定说法,但这篇研究对此提供了一些思路。

  2. 肿瘤生长特点

  啥指标适合用来描述动态监测过程中肿瘤生长情况?

  研究者从以下方面入手:观察肿瘤直径或体积变化的累积发生率、变化速度和幅度,以及上述指标与患者和肿瘤特征的关系。

  291例患者平均年龄52岁,平均动态监测时间为25个月,11位患者(3.8%)出现肿瘤直径增长≥3mm,2年和5年时肿瘤直径增长≥3mm的累积发生率分别为2.5%和12.1%。肿瘤体积增大≥50%的累积发生率分别为11.5%和24.8%。动态监测期间未发生局部或远处转移。

  体积增长>50%的肿瘤,动力学指标显示肿瘤生长呈经典的指数增长模式,中位倍增时间为2.2年。

  所有的肿瘤直径增长≥3mm患者肿瘤体积均增大≥50%,而且体积增长50%要比直径增长3mm早8.2月。

  3. 啥样的肿瘤容易增大?

  诊断年龄和危险程度是肿瘤直径增长≥3mm和体积增大≥50%的独立危险因素。

  年纪较轻者出现肿瘤增长的可能性更大:和诊断时年龄>50岁的患者相比,诊断时年龄<50岁的患者出现肿瘤直径增长的可能性升高,后者约是前者的5倍。

  越大越容易出现肿瘤生长?并没有。同样是小PTC,大小并不能影响肿瘤生长:1.0-1.5cm的肿瘤并不会比<1.0cm者增长快。

  4. 怎么为临床决策添砖加瓦?

  其实之前日本的研究就发现:对于直径≤1cm的微小PTC,5年之内出现肿瘤增大的可能性为10%-15%。肿瘤增大超过3mm即可进行外科干预。

  本研究也支持上述数据,还并且发现:

  ① PTC体积增长符合经典指数增长模式,表明肿瘤增长可以被准确估计;

  ② 肿瘤体积比直径更能提前预示肿瘤增长;

  ③ 直径<1.0cm与1.0-1.5cm的肿瘤生长可能性无差别;

  ④ 少数患者会出现肿瘤减小;

  ⑤ 动态监测可行。

  所以,PTC≤1.5cm时增长速度还是比较慢的,即使没有发现也没有治疗,一大半(50%-90%)的PTC也不会引起症状或死亡。肿瘤体积的动态监测有助于早期识别生长的肿瘤,从而为临床上到底是手术还是保守提供依据。

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