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肝癌进入精准切除时代

2017-07-06健康时报
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核心提示:目前,治疗肝癌的方法有很多,但临床根治的手段主要有三种:手术切除、肝脏移植及局部消融术(射频消融等)。

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  目前,治疗肝癌的方法有很多,但临床根治的手段主要有三种:手术切除、肝脏移植及局部消融术(射频消融等)。

  其中,手术切除的疗效已经被公认,也最考验医生刀上功夫。特别是中央型肝癌考验大夫“雕”功。中央型肝癌,肿瘤侵犯肝脏要害之地,被层层血管裹挟,要想安全切除,更需要步步为营。

  从2006年起,吴健雄教授就带领团队以“中央型肝癌以手术为主的综合治疗”为主要攻克方向。吴教授最为擅长在这一危险境地精雕细琢,沿着肿瘤的轮廓,仔细分离和修补血管,最终将毒瘤摘除。在很多外科大夫看来根本不可能完成的手术,都被他化险为夷,深得患者信赖。

  所谓中央型肝癌是针对肿瘤位置而言,位于肝脏中心区域。肝脏有3个血管系统和1个胆道系统在肝脏实质中彼此之间纵横交织分布,而肝脏中央区的三个肝门是重要血管或胆管聚集的部位,肿瘤长在这个地方切除难度可想而知。吴健雄教授坦言,对中央型肝癌治疗方法的认识和探索代表着肝癌西医治疗的发展历程,是外科治疗肝癌的高难境地。

  面对中央型肝癌最大的难题就是手术中出现大出血,以往按照国际惯例大夫切除肿瘤需要在术中进行全面的肝脏血流阻断。但这种方法容易造成肝细胞严重缺血缺氧,尤其是中国的肝癌病人绝大多数(超过90%)合并有肝硬化,即使手术完成了,但病人很可能会因为肝功能衰竭而再次陷入险境,甚至危及生命。所以这种方法并没有达到真正的微创理念要求。

  吴健雄带领团队针对这一弊端做了创新,在切肝手术时进行“肝区域选择性适时血流阻断”,在手术过程中只阻断肿瘤所在区域的血流,没有肿瘤的区域血流照常不受影响。这一过程中对患者肝功能的影响以及身体的创伤会降到最小,以实现真正意义上的微创手术。

  为了手术更加安全,术中还将使用超声解剖器,通过它医生能精确分解肿瘤周围的重要血管和胆管,避免伤及无辜。

  吴健雄主任主张的“在区域选择性适时动态血流阻断中精准切肝”理念运用于外科手术治疗,近十年来使得“中央型肝细胞癌”的手术切除率达到100%,且无围手术期死亡,通过综合治疗患者(肿瘤5cm)的5年生存率已经提高到75.3%,达到世界领先水平。

  吴健雄提醒,但要注意并不是所有患者都能够进行手术治疗,同时也需要检测患者的肝功能及其他重要脏器功能等情况,以综合评估能否耐受高危的肝切除手术;而肝移植治疗肝癌的适应证很有限,且缺少供肝、费用高昂,对于多数患者来说并不现实;射频等消融术,对小于3cm安全部位的肿瘤疗效可与手术切除相当,也是较好的选择。

  此外,吴健雄教授介绍,我国肝癌发病率高,有一个重要原因就是有大量的乙型肝炎病毒感染人群,由慢性乙肝逐渐转化为肝硬化,甚至部分发展为肝癌。

  我国肝癌患者中绝大多数伴有肝硬化,这种情况的肝癌患者病情都比较复杂,给手术增加了难度和风险。因此除了提高治疗技术之外,还应提醒大家注意防治肝炎,以期减免肝癌的发生和手术治疗的危险。

  肝癌的免疫疗法阻碍在哪?

  郑州大学第一附属医院生物细胞治疗中心主任,博士生导师,中国研究型医院学会肿瘤生物治疗学副主任委员、河南省生物治疗专业委员会主任委员张毅:说到免疫疗法,相信很多人还停留在魏则西事件中的了解,其实免疫疗法既不是虚假骗人的治疗方法,也没有宣传那样的"包治百癌",大家应该客观来看待这个问题。目前,肿瘤免疫治疗确实已成为继手术、放疗、化疗后的第四类肿瘤治疗手段,而且也是当下国际研究肿瘤疗法的热门话题,且很有希望获得突破。

  以肝癌为例,在一个PD-1单抗在肝癌中的临床试验结果显示,无论是一线药还是二线药,治疗反应率由靶向治疗的2%~7%,提高到了20%左右,而且总的疾病控制率高达64%,可以说对于癌症治疗有了质的飞跃。治疗的响应情况和OS提示,免疫治疗可以获得快速、持久稳定的肿瘤缓解,延长了患者生命期限。

  但是,有个现实问题,不是每个人都适合使用免疫疗法,约50%~70%的癌症患者对PD-1耐药或者不敏感,这极大限制了其临床应用。那么为什么对有些患者来说会无效呢?影响免疫治疗疗效的主要原因是肿瘤免疫微环境中效应性T细胞浸润及功能受到抑制。因此,克服肿瘤微环境中的免疫抑制因素,重塑微环境中T细胞的功能是未来提高肿瘤免疫治疗效果的主要研究方向。

  重新认识肝癌放疗

  北京大学肿瘤医院放射治疗科主任王维虎:放疗是肿瘤治疗的三大手段之一,目前肿瘤治愈率为55%左右,其中手术占27%,放疗占22%,化学治疗占6%。可见,放疗在恶性肿瘤治疗中起到非常重要的作用。

  既往由于放疗技术的限制,原发性肝细胞性肝癌被认为是放疗欠敏感肿瘤。实际上,其放疗敏感性相当于低分化鳞癌,是放疗相对敏感的肿瘤。三维适形放疗、调强放疗等现代放疗技术,可以使肿瘤获得更高的剂量,而且可以更好的保护肿瘤周围的正常组织。现在,放疗是原发性肝细胞性肝癌安全有效的治疗方式,其作用正逐渐被重视起来。

  对于不适合手术和射频消融的小肝癌患者,体部立体定向放射治疗可以达到根治性治疗效果,有效率可达到92%,2年局部控制率在85%以上,疗效与手术及射频消融相当。对于较大的肿瘤,尤其是邻近大血管的肿瘤,手术后存在局部肿瘤残存风险,可以采取手术联合术前/术后放疗的治疗手段。

  对抗癌症需要多学科的协作、多种治疗手段的相互补充。治疗方式的选择一定要因人而异,世界上没有哪种方法适合所有人,要多向医生了解情况,适合自己的才是最好的。

  

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