中晚期鼻咽癌怎么治？最佳方案在这里！

　　2017ASCO 年会上，我国学者发表了国内外第一次针对中晚期鼻咽癌顺铂同期放化疗的两种不同给药方案的相关研究的口头报告，不仅引起了各位专家学者的广泛关注，也成为今年ASCO我国学者发表的重要研究之一。为此，《医学界》对中山大学附属肿瘤医院鼻咽癌科曹素梅教授进行了深度专访，从最初想法到临床实践，你想知道的都在这里！

　　《医学界》：目前中晚期鼻咽癌患者同期放化疗的主要方案有哪些？其疗效及安全性如何？

　　曹素梅教授：目前多个以顺铂为主的同时期化放疗与单纯放射治疗相对照治疗局部区域晚期鼻咽癌的随机对照临床试验，均显示同时期化放疗可提高患者的远期疗效。

　　Meta 分析结果显示同时期化放疗同其他化疗方式相比可以最显著的降低患者的局部复发率和远处转移率，使患者的4年总生存率和无进展生存率分别提高了20%和34%。

　　因此，目前认为以铂类为基础的同时期化放疗是局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方式。当前最新的2017指南推荐使用单周顺铂或卡铂作为局部晚期鼻咽癌的治疗方案。本研究开始于2008年，此前的NCCN临床指南推荐采用DDP单药（100mg/m2，d1，d22，d43）治疗局部晚期鼻咽癌，但该方案在国内运用时急性并发症的发生率及发生程度均较高，因此，本研究根据WHO减量标准，将顺铂减量20%，即治疗剂量80mg/m2。

　　《医学界》：请问鼻咽癌同期放化疗主要的毒性反应是什么？

　　曹素梅教授：鼻咽癌同期放化疗的毒性反应可以分为急性期毒性反应和远期毒性反应。

　　1、急性期毒性反应最常见的是血液学毒性反应，其中又以白细胞下降最为常见，其他主要的血液学毒性反应有粒细胞下降、血小板下降、贫血。

　　非血液学毒性反应主要表现为：

　　①消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻，严重者可出现脱水、水电解质平衡紊乱；

　　②黏膜反应：可以出现口腔及消化道的黏膜溃疡；

　　③过敏反应；

　　④心脏不良反应；

　　⑤肝脏不良反应：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素升高等，少数乙肝患者甚至导致肝功能衰竭；

　　⑥肾脏不良反应；

　　⑦神经系统不良反应：一般仅表现为轻度的感觉异常，如手足麻木、肌肉酸痛等，严重者可以出现麻痹性肠梗阻；

　　⑧皮肤不良反应：脱发、皮肤色素沉着、皮疹等。

　　2、远期毒性反应主要包括增加第二肿瘤的发生率以及对生育功能的影响，比如致畸、不孕、不育等。

　　《医学界》：此次研究的亮点及其临床意义是什么？

　　曹素梅教授：首先，本研究聚焦当前鼻咽癌研究的热点问题，也是临床医生最关心的问题，即诱导化疗是否能够提高鼻咽癌患者的疗效。

　　其次，本研究在中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌科的牵头下，联合处于鼻咽癌高发地区的广州市肿瘤医院放疗科、广东省人民医院放疗科、汕头大学附属肿瘤医院，共同收集多中心病例476例，样本量大；设计上，采用前瞻性随机对照临床试验，减少了选择偏倚。

　　最后，研究遵循国际CONSORT标准的22项要求，全面实事求是地报告了研究结果和不足。

　　此外，本论文相关的研究数据在RDD数据备案平台 （www.researchdata.org.cn）上进行了备案。这是国际上第一个在发表的论文中注明RDD号，并据此可在公共平台接受数据核查的论文。

　　总之，这项研究证明了在DDP同时期化放疗的基础上联合PF方案诱导化疗可以进一步提高高转移风险的局部区域晚期鼻咽癌患者的疗效，且治疗的毒副反应可耐受。

　　研究初步肯定了诱导化疗在局部区域晚期鼻咽癌患者中的作用，为局部区域晚期鼻咽癌的临床综合治疗提供了新的证据，为临床医生制定最佳治疗方案、提高鼻咽癌的整体治疗效果提供了新的思路和理念。

　　《医学界》：研究结果表明两种方案在生存方面没有明显差异，但低剂量方案组的血液毒性较重，请问为什么会出现这种区别？

　　曹素梅教授：在本研究中不是低剂量方案组血液毒性较重，而是高剂量组，即诱导化疗组血液学毒性更重。这很容易理解，诱导化疗在杀灭肿瘤细胞同时增加了骨髓抑制的毒副作用。

　　在临床中不能因为血液学毒性重就不打诱导化疗，目前诱导化疗带来的毒副反应都在药物可控范围内。相比之下，诱导化疗的优势不容忽视：

　　①短时间内减少肿瘤负荷。鼻咽癌的病理类型在我国以未分化型非角化性癌为主，对化疗较敏感。肿瘤负荷的减少，能及时缓解对周围组织、神经压迫，减轻症状。

　　②放疗前肿瘤的血供良好，有利于化疗药物作用于肿瘤部位。

　　③有可能杀灭远处组织器官的亚临床转移病灶。

　　④放疗前患者的营养状况一般良好，对诱导化疗具有更好的耐受性。

　　⑤有文献报道，化疗有利于提高放疗敏感性。

　　⑥诱导化疗起效快，迅速缓解患者的症状，缩小肿瘤，在心理上也给患者带来极大的安慰和鼓舞。

　　因此，对于符合诱导化疗适应症的患者，即高转移风险局部晚期鼻咽癌患者（T4或N2-3）应予以诱导化疗，并严格观察毒副反应，及时对症处理。低转移风险局部晚期鼻咽癌患者以及UICC分期为II期的患者，可予以同时期放化疗。I期患者可单放放疗或者手术切除局限病灶。对于已存在全身转移的患者，应先予以6个疗程的姑息化疗，并根据转移病灶的大小和数目决定是否放疗。

　　此外，NCCN认为癌症患者在临床试验中可以得到最佳治疗，因此特别鼓励癌症患者参加临床试验。我们科室也有数个正在进行的针对不同分期鼻咽癌患者的临床试验，对于符合相应入组标准的患者，我们会鼓励患者参加临床试验。

　　《医学界》：您认为在鼻咽癌方面，我们还有哪些需要解决的问题？其难点和突破点是什么？

　　曹素梅教授：本研究中诱导化疗提高无转移生存率率的幅度有限，仅为 4%，显然，有 90%以上的患者属于“陪打”（即：未从诱导化疗中获益），接受了过度治疗。

　　由此可见，寻找到鼻咽癌转移的分子标志物，在患者出现临床远处转移病灶之前筛选出高转移潜能的患者，并给予充分、合理的、包括诱导化疗在内的个体化治疗，是减少鼻咽癌患者远处转移、提高疗效并减少“陪打”的关键因素之一。

　　这就需要临床实践结合基础研究，以期实现鼻咽癌的精准治疗。此外，伴随分子靶向药物在鼻咽癌治疗中的运用，诱导化疗与靶向药物联合应用是否能够带来更好的效果也是我们关心的问题。

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