如何及早诊断出肺癌骨转移？

　　肺癌出现远处转移时，近30%～60%为骨转移，一旦发生骨转移，其中位生存时间只有7个月。因此，早期诊断肺癌骨转移非常重要。

　　(1)症状与体征

　　肺癌骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移会引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。

　　(2)影像学检查

　　影像学检查是确定骨转移瘤的直接依据，检查方法包括X线、CT、MRI、单光子发射计算机断层( SPECT)和正电子计算机断层( PET)等，各种检查方法因成像原理不同诊断价值也各不相同。

　　1)核素全身骨扫描(ECT)：仍为最佳检查手段

　　骨对放射性核素显像剂的摄取取决于骨的代谢活性、局部血流量和交感神经活性，在病变早期就有明显的改变，比X线早3～6个月发现骨转移病灶，且灵敏度非常高。因而其对骨骼病变，尤其是无症状的转移性骨肿瘤的早期诊断有重要临床价值，其阳性率可达74%～97%，是目前临床诊断骨转移首选方法。通过一次骨扫描可了解全身骨转移灶的部位、数量、大小，有利于评价患者的全身状况。研究显示，肺癌骨转移以多发为主，胸部最多见，其次为脊柱、骨盆、四肢和颅骨。肺腺癌的转移发生率最高达61.8%，其次为肺鳞癌为42.2%，小细胞癌30.8%及其它非小细胞癌21.4%，肺腺癌骨转移率显著高于其他病理类型的肺癌。

　　核素骨扫描虽有很高的灵敏度，但特异性较低，需结合病史排除外伤、炎症等病变（此类病变均可表现为放射性核素浓集，有时无法与转移灶区分）。有资料显示，单纯依靠骨扫描诊断骨转移，假阳性率高达25%。特别是肺癌手术后病人肋骨及相关胸椎常因手术损伤而呈放射性核素异常浓集，增加了诊断的难度。

　　99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)骨扫描在评价肿瘤骨转移方面扮演非常重要的角色，其简便、灵敏但特异性较差。近年来，随着18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG) PET显像应用的不断增加，其对骨转移瘤的诊断价值越来越受到重视，特别是非小细胞肺癌引起的以溶骨反应为主的骨转移性病变探测效率较高。

　　2）计算机断层扫描( CT )、核磁共振( MRI)检查

　　肺癌骨转移的骨改变CT及MRI可有四种表现：

　　①溶骨性骨破坏（占70.9%）为主要表现。CT发现松质骨小梁破坏消失或者骨内正常脂肪密度影消失，代之以软组织密度肿块影。肿块内可见点状、斑状或条状残留骨嵴，骨质破坏的边缘显示不清楚，常呈现不规则虫蚀状，边缘无硬化。MRI表现为T1WI上呈均匀或略不均匀的长T1低信号， T2WI上呈长T 2高信号，形态为不规则斑点状或片状。骨旁软组织肿块在T2WI上亦呈低信号，T 2WI像呈略欠均匀的高信号。

　　②蜂窝状溶骨性骨破坏占20%。CT发现病变骨呈轻度膨胀性改变，蜂窝囊腔大小不等，形态不规则，囊内分隔厚薄不均匀，且分隔多不完整，边缘清楚或不清楚。MRI则表现为T1WI呈极不均匀的低信号， T2WI为高低信号并存的混杂影。

　　③成骨性骨转移为占7.3%。CT表现为斑点状，斑片及小片状密度增高改变，边缘欠清楚，多为肺腺癌转移所致。MRI表现在T 1WI、T2WI上均呈低信号。

　　④兼有溶骨性及成骨性的混合性骨转移占1.8%。

　　CT测定部位为局部，而全身骨扫描为全身，可同时发现不同部位的多个病灶。但CT分辨率高于核素显像，对区分骨转移的部位、形态、结构有帮助。

　　骨转移经血行种植于骨骼，而MRI是显示骨骼髓最佳影像方法，对于显示早期骨转移最为敏感，能准确显示侵犯部位及范围。SE序列T1WI表现为低信号，在周围高信号骨髓衬托下，表现得尤为清晰。有研究显示，MRI敏感度93.3% ，明显高于CT敏感度42.5% ，而且在相同照射野中， MRI比ECT多检出8个病灶。CT显示骨皮质破坏优于MRI， MRI显示骨髓浸润则优于CT。MRI多轴位成像对软组织，包括椎旁及硬膜外肿块、硬膜囊、神经根及脊髓受压、脊髓继发改变(如软化等)显示较为清晰，显示脊椎骨转移、椎旁肿块、硬膜外侵犯、硬膜囊及神经根受压明显优于CT。

　　因此可见，MRI与ECT对肺癌脊柱骨转移的发现敏感度高，且MRI易发现多发隐匿性病灶，在肺癌脊柱骨转移的诊断中较CT具有明显的优势。故临床或ECT检查如果高度怀疑肺癌脊柱骨转移，应该尽早或首选MRI检查。

　　目前常规方法中尚没有既灵敏又特异的评价全身骨转移瘤的手段，骨转移瘤的诊断常需几种影像检查综合运用。

　　（3）肿瘤标志物

　　癌胚抗原(CEA)来源于人内胚层上皮组织，是一种重要的广谱肿瘤标志物，

　　对肺腺癌检出率较高。细胞角蛋白19片段（CYFRA－21－1），是一种酸性蛋白，主要分布于单层上皮细胞，对非小细胞肺癌具有较高诊断价值。神经特异性烯醇化酶（NSE）是一种糖裂解酶，存在于神经组织中，是诊断小细胞肺癌最有价值的标志物。骨转移时血清中的这三种肿瘤标志物均升高。

　　骨代谢生化指标血Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(NTx)和骨唾液酸蛋白(BSP)的检测对非小细胞肺癌骨转移也有重要的临床意义。有研究显示，骨转移组血清NTX和BSP水平均显著高于无骨转移组，其水平的增高是预测骨转移发生的高危因素。

　　肺癌骨转移组血清降钙素与骨钙素水平亦明显高于肺癌无骨转移组，对于肺癌早期骨转移的诊断和监测可能有一定价值。

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