男,65岁。因发作性头晕3个月,加重伴恶心、呕吐2天入院。患者于3个月前无明显诱因出现头晕、视物旋转,体位变动时加重,平躺休息后症状好转,在外院就诊,行头颅CT检查未见异常,颈椎X线检查示颈椎病,2天前症状加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无头痛、复视、肢体活动障碍,诊断为椎基底动脉供血不足,经治疗病情无改善,转入我院。查体:意识清。双眼水平性眼震,四肢肌力、肌张力正常,指鼻试验、跟膝胫试验阴性,闭目难立征(Romberg征)睁、闭眼均不能完成,病理征未引出。入院后行扩血管及对症治疗,病情无好转,X线胸片、腹部B超、ECT骨扫描均未见异常,头颅MRI检查示左侧小脑肿瘤。转外科手术治疗,术后病理报告示小脑组织低分化癌转移,肿瘤细胞免疫组化标记符合转移癌表达。术后患者恶心、呕吐,进食后尤甚,考虑有上消化道肿瘤,因家人拒绝进一步检查及治疗出院,出院后3个月死亡。
本例按椎基底动脉供血不足治疗,病情部分缓解,结果延误诊断3个月。分析误诊原因:①思路狭窄,椎基底动脉供血不足在临床上比较常见,而小脑肿瘤相对少见,患者为老年人,当合并脑动脉硬化、颈椎病时易片面考虑椎基底动脉供血不足。②眼震、站立不稳是椎基底动脉供血不足和脑肿瘤的共有体征,当临床上缺乏肌张力改变、语言障碍、共济失调等小脑受损的体征时,临床医生仅考虑常见病,未进一步鉴别诊断。③过分依赖CT检查结果,头颅CT检查对后颅窝病变分辨率低、伪影多,易出现假阴性。④未做常规眼底检查,颅内占位病变有时因生长缓慢,局灶性神经症状不明显,但眼底可有视盘水肿。本例提示对老年头晕患者在考虑椎基底动脉供血不足的同时,应除外其他疾病引起的头晕。对疑有小脑病变时,尤其反复发作、症状不易缓解者应行头颅MRI检查,以期早期诊断。
(实习编辑:陈俊琦)
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