药物治疗肿瘤相关肾功能损害

　　1、细胞毒药物

　　细胞毒药物可引起各种机制所致的肾脏毒性，且一些药物引起的GFR下降呈剂量相关性。临床上可以预料，有一些药物引起的肾脏损害是长期不可逆的。

　　铂类 铂类药物主要经肾脏排泄，可导致患者肾小管坏死，从而出现急性肾衰，进而可能导致低镁血症。临床常用的铂类药物包括顺铂、卡铂和奥沙利铂。① 顺铂：是最常见的引起肾功能损害的药物，也是最严重的肾脏毒性药物，主要作用机制是损伤小管间质，与剂量相关并有蓄积作用，临床上可表现为急性肾衰、肾小管酸中毒和低镁血症。②卡铂：肾毒性较顺铂为低，一般表现为低镁血症，急性肾衰少见，作用机制也是损伤肾小管，但一般是可逆的。③ 奥沙利铂：肾毒性少见，临床上可表现为急性肾小管坏死，但既往有微小肾功能损害的患者用药后肾功能没有明显恶化。血透患者对铂类药物的耐受性良好。

　　环磷酰胺 直接作用于远端肾小管，主要不良反应是出血性膀胱炎。该药可增加抗利尿激素(ADH)的活性，而且化疗引起的恶心反应会刺激ADH分泌，导致低钠血症，多见于大剂量应用时，如30~50 mg/kg或6 g/m2。一般为急性发生，停药后24小时缓解。在大剂量应用的患者中，由于同时大量输液以预防出血性膀胱炎，两种效应叠加可能使患者在24小时内出现致死性低钠血症，因此治疗上宜补充等渗盐水。

　　异环磷酰胺 所致的主要不良反应是出血性膀胱炎，肾毒性较环磷酰胺更为常见。该药影响近端肾小管，表现为1型或2型肾小管酸中毒，近端小管回吸收磷减少，出现低磷血症;近端小管功能受损后，还可出现葡萄糖尿、氨基酸尿以及β2-微球蛋白分泌增加，尿钾丢失增加，出现肾源性尿崩症而导致患者多尿以及严重的低钾血症。

　　亚硝基脲类 包括卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀和链佐星。长期应用亚硝基脲类可导致不可逆的慢性进展性间质性肾炎，可能与肾小管细胞蛋白烷化有关。患者出现肾小球硬化和肾小管纤维化，常于停药后几个月或几年内出现，表现为轻度蛋白尿或SCr水平升高，或是进行性肾功能衰竭。

　　卡莫司汀引起的肾功能损害一般表现为轻度间质浸润和肾小管改变，大剂量(>1200 mg/m2)时较为常见，患者的肾功能不全可在3~5年内进展至肾功能衰竭。病理检查可发现肾小球硬化和肾间质纤维化。在小剂量治疗中肾功能障碍发生率不足20%。

　　长时间应用链佐星的患者，约75%出现肾脏毒性，在每周剂量小于1~1.5 g/m2的患者中，肾功能损害少见。链佐星引起的肾小管损伤可为肾小管萎缩和小管间质性肾炎，表现为轻度蛋白尿或SCr水平升高，随后出现近端肾小管损害，表现为葡萄糖尿、氨基酸尿等。

　　丝裂霉素、吉西他滨以及博来霉素联合顺铂可能导致微血管性病变，患者出现溶血性尿毒症，常在治疗停止几个月后出现。

　　甲氨蝶呤 甲氨蝶呤的肾脏毒性较明显，药物在小管内沉积，剂量介于0.5~1.0g/m2时患者一般不会出现肾功能损害。大剂量(1~15 g/m2)应用可导致肾小管性急性肾功能衰竭。

　　长春碱类 也可出现ADH分泌增多。

　　2、生物制剂

　　白介素-2 大剂量应用可致渗透综合征，低血容量导致肾脏低灌注，从而出现肾功能损害。

　　干扰素 可致微小病变和急性肾小管坏死，患者出现蛋白尿和肾功能衰竭。

　　3、膦酸盐类药物

　　应用帕米膦酸盐治疗骨转移的患者可出现肾病综合征，表现为蛋白尿，在骨髓瘤患者中发生率较高。其发病机制多样，其中有些患者表现为局灶性肾小球硬化症。

　　应用唑来膦酸治疗者很少出现严重的肾功能损害，但应用大剂量(8 mg相比4 mg)、输注时间短的患者风险加大。危险因素包括晚期肿瘤、高龄、既往应用双膦酸盐、用药次数、既往曾用顺铂治疗以及同时应用非类固醇类抗炎药(NSAID)。

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（实习编辑：陈俊琦）

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