思考晚期癌症的姑息治疗

　　让晚期癌症患者活得更长、活得更好，是医患的共同心愿。肿瘤治疗学的进步，的确让不少晚期癌症患者能够活得更长更好。但是，现代医疗技术并不能满足所有晚期癌症患者的愿望。对于病情严重的晚期癌症，积极抗癌治疗并非都能延长患者的生存，有时可能适得其反。过度抗癌治疗，尤其是创伤性或毒性治疗，不仅不能延长患者的生存时间，相反可能缩短生存期，同时进一步降低患者的生活质量。因此，对于现实与理想存在较大差距的晚期癌症患者，临床治疗决策无论是对医方还是对患方都是极大的挑战。

　　1 WHO提出确保抗癌治疗只用于可获益阶段

　　WHO在最新的预防与控制癌症报告(WHA58/16号文件)中指出：抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量。大多数治疗效果好的癌症都是早期诊断的癌症，并且接受了基于循证医学证据的规范化治疗。对于抗癌治疗疗效好的癌症，积极治疗可以延长生命而获益。制定癌症规范化治疗指南可以为癌症患者提供标准的治疗方案，提高癌症治疗效果。而在制定和推行癌症治疗指南时，施行者应考虑到广泛的适用性和医疗资源消耗的公平性。所以我们在制定癌症治疗指南时，应确保抗癌治疗只用于可获益阶段，以防止资源滥用。

　　经过全球医学界长期不懈的努力，目前抗癌治疗已可让50%以上的癌症患者获得治愈效果，美国报道癌症总治愈率达到62%。对于晚期癌症患者，抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间，但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者，延长生存只是奢望。然而，尽管如此，由于生命无价，临床上“不惜一切代价，尽力抢救”，似乎成为规矩。即使在临近生命的终点，患者可能还在接受化疗，或接受具有创伤性的手术或放射治疗。例如，美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34 131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗;在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。显然，这些患者接受化疗几乎无法获益。再如，晚期癌症合并恶性肠梗阻的患者，手术治疗的症状缓解率为42%～85%，但并发症发生率为9%～90%，死亡率为9%～40%，复发率为10%～50%。近年的分子靶向治疗，在不良反应相对较轻的情况下，为部分晚期癌症患者延长生命带来了新的希望。但是该类新药费用昂贵，巨额药品费用显著增加患者家属及社会的经济负担。不少晚期癌症患者治疗的结局，就是“人财两空”。卫生部在《中国癌症预防与控制规划纲要》中指出，“每年用于癌症病人的医疗费用达数百亿元。此外，由于中晚期癌症患者治疗效果尚不满意，其不良预后往往波及亲友及家庭，影响社会稳定。”

　　生命无价，但医疗作用有限，医疗资源更是有限。WHO在控制癌症纲要中提出，确保抗癌治疗只用于可获益阶段，让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实，同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊，避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段，接下来的问题是，临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外，如何让晚期癌症患者活得更长更好?

　　2　医疗决策遵循的原则

　　临床制定针对疾病治疗的医疗决策需要遵循如下三个层面的原则(见图1)。一是规矩原则，二是证据原则，三是美德原则。

　　规矩原则要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等。规矩能够让人容易决定一些事情的对错和费用。

　　证据原则要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗。证据是源于经过临床试验结果证明的、疗效肯定、安全性较好的治疗方法。严格设计的大样本随机对照研究所获得的科学证据，是制定临床医疗决策最重要依据。来源于群体大样本研究及经过统计学分析的证据，可以帮助判断治疗成败的几率。但这些证据数据毕竟是群体发生某事件的概率，因此还需要结合患者具体情况个体化决策。规矩原则和证据原则存在的较大缺陷是忽视了患者及家属的意愿，也忽视了社会的公平性。

　　美德原则弥补了规矩原则和证据原则的不足，强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性。将规矩原则、证据原则和美德原则三个层面原则结合在一起，将有助于临床决策更加科学，更加合理。

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