晚期癌症的姑息性手术治疗

　　姑息性肿瘤切除术适合于主要病灶对机体威胁较突出，而残留癌肿暂时不会影响重要脏器功能、对机体不会造成威胁的病例。能够切除的一定是癌肿的主要部分、对生命威胁最大的部分癌肿;残留的一定是较少的部分，短期内不会威胁生命的部分，决不能“本末倒置”，给病人造成危害。残留的癌肿对机体的威胁越小，能够有效地治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大，其结果也就越接近根治性手术。同时，残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命的威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等。例如，以梗阻为主要症状的、伴有肺转移的乙状结肠癌，只要肺转移癌在近期内不影响呼吸功能，直接威胁生命的就是乙状结肠癌引起的梗阻，首先应该处理梗阻。如果乙状结肠癌不能切除则行结肠造口术，解除肠梗阻对病人生命的直接威胁;如果乙状结肠癌能够切除，则肺转移癌就成为其后威胁病人生命的主要病灶，对乙状结肠癌处理到何种程度仍取决于肺转移癌对机体的影响：若肺转移癌相对较严重，则对乙状结肠癌切除得过于彻底并无更多意义，只要在解除梗阻的同时去除了原发灶的主要部分，使其残留的部分对生命的威胁低于肺转移癌即可，过大的范围的切除徒增手术创伤等弊端，对机体无益;若肺转移癌对生命的影响很小，或单发而体积小，或距离支气管很远，或仍有再手术切除的机会等，则对于乙状结肠癌的切除就应该更彻底，目的是努力使与乙状结肠癌切除后可能出现的复发对机体的威胁低于肺转移癌，那么所进行的姑息性治疗也就更有意义。

　　如果主要病灶不能切除，或者术前评价癌肿对机体的威胁较大，尤其是恶性程度较高、残留癌肿较多时，即使主要病灶能够切除也不宜进行过于复杂的手术操作，否则在创伤的刺激下，残留癌肿很快就会导致下一个致命的威胁出现，失去治疗的意义。减瘤手术(Debulking operation)只适合于去除部分肿瘤为后续治疗创造条件，若无有效的后续治疗方法，单纯实施减瘤手术是很值得慎重的。在这种情况下，宜采取减状手术，对不能切除的胃窦癌进行胃空肠吻合术，对不能切除的升结肠癌进行回肠、横结肠侧侧吻合术等都是临床上经常采用的减状手术的术式。以最简单的方法、最小的手术创伤获取最确切的、最持久的效果是减状手术的治疗原则。随着科技的发展与进步，目前有许多新技术、新器械应用于临床，并取得了满意的效果，使以往复杂的减状手术简单化，更符合病人的利益，也使许多过去无法缓解的痛苦症状得以解除。如置放支架解除晚期食道癌的梗阻症状;以PEG(内镜下胃造口术)、PEJ(内镜下空肠造口术)不但可以解决头颈部、食道、胃的恶性肿瘤梗阻时的营养支持途径，还为对肿瘤进行放疗等奠定基础，解决放疗过程中出现的因患部水肿进食困难等问题。有时，同时或序贯性地采用简单而可靠的手段逐一解除癌肿对相应脏器的功能的影响，可以使病人存活更长的时间。如对于不能切除的胃窦癌伴有肝十二指肠韧带周围淋巴结转移、既有胆道梗阻又有消化道梗阻症状的病例，在进行PEJ术解除了消化道梗阻后，还可在内镜下放置胆总管支撑架解除胆道梗阻，此后病人的生存时间就取决于胃癌对其它的脏器的影响，或者是胃癌的其它的症状，出血、恶液质等。在恶性程度不高、进展速度不快的癌肿，这类方法还是能够在一定程度上延长生存时间、减轻病人痛苦、达到姑息治疗的目的。姑息性手术与控制性手术有共同之处，都有在主观上适当地控制手术范围的涵义。但其出发点却有所不同，控制性手术是因为机体或机体的某个脏器不堪承受创伤带来的负面影响或是暂时不具备进行确定性手术的条件，为了保全机体而控制手术创伤的强度，不使其超过机体所能承受的限度。原因在于病人本身的条件或当时的客观条件。姑息性手术控制切除的范围除了创伤对机体的影响外，更主要的是考虑创伤对残留癌肿的影响，以及残留癌肿对机体的影响。在一些特定的情况下两者也有交叉，如伴有重要脏器功能不全者或年老体衰者，无法耐受较大的根治手术时，根据病人的具体情况，在其脏器功能允许的前提下酌情选择姑息性手术，这种姑息性手术同时也属于控制性手术。

　　综上所述，对肿瘤进行姑息性治疗主要应该从三个方面综合评价，才能最后确定较为合理的治疗方案。即去除主要病灶给病人带来的益处，遗留的癌肿对病人的威胁，以及所采取的治疗措施对机体与残留癌肿的影响，等等。评价恰当，措施合理则对病人有利;而评价不当，措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人的死亡。

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（实习编辑：陈俊琦）

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